Zasiłek chorobowy – podstawy przyznania i utraty. Odwołanie od decyzji ZUS.
Zasiłek chorobowy przysługuje dopiero po okresie wyczekiwania i tylko w granicach ustawowych limitów. ZUS może go też odmówić z kilku powodów – od każdej takiej decyzji możesz się jednak odwołać.
Newsletter
Co to jest zasiłek chorobowy i kiedy przysługuje?
Zasiłek chorobowy jest uregulowany w ustawie o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa (dalej: ZasiłkiU). Oprócz tego, ustawa ta reguluje także świadczenia:
- rehabilitacyjne,
- zasiłek wyrównawczy,
- zasiłek macierzyński,
- zasiłek opiekuńczy.
Świadczenia wymienione w ustawie przysługują “ubezpieczonym”, czyli osobom objętym ubezpieczeniem społecznym na podstawie ustawy o systemie ubezpieczeń społecznych. Obowiązkowo ubezpieczeniom społecznym podlegają przede wszystkim pracownicy.
Zasiłek chorobowy jest to świadczenie pieniężne, które przysługuje ubezpieczonemu, który stał się niezdolny do pracy z powodu choroby w czasie trwania ubezpieczenia chorobowego (art. 6 ust. 1 ZasiłkiU). Niezdolność do pracy z powodu choroby może oznaczać także niemożność wykonywania pracy z innych powodów.
art. 6 ust. 2 ZasiłkiU
Na równi z niezdolnością do pracy z powodu choroby traktuje się niemożność wykonywania pracy:
1) w wyniku decyzji wydanej przez właściwy organ albo uprawniony podmiot na podstawie przepisów o zapobieganiu oraz zwalczaniu zakażeń i chorób zakaźnych u ludzi;
1a) wskutek poddania się obowiązkowi kwarantanny, izolacji w warunkach domowych albo izolacji, o której mowa w przepisach o zapobieganiu oraz zwalczaniu zakażeń i chorób zakaźnych u ludzi;
2) z powodu przebywania w:
a) stacjonarnym zakładzie lecznictwa odwykowego w celu leczenia uzależnienia alkoholowego,
b) szpitalu albo innym zakładzie leczniczym podmiotu leczniczego wykonującego działalność leczniczą w rodzaju stacjonarne i całodobowe świadczenia zdrowotne w celu leczenia uzależnienia od środków odurzających lub substancji psychotropowych;
3) wskutek poddania się niezbędnym badaniom lekarskim przewidzianym dla kandydatów na dawców komórek, tkanek i narządów.
Jakie warunki trzeba spełnić, by dostać zasiłek chorobowy?
Zasiłek chorobowy nie przysługuje od razu – obowiązuje tzw. “okres wyczekiwania”, który reguluje art. 4 ZasiłkiU. Zgodnie z tym przepisem, żeby nabyć prawo do zasiłku chorobowego, ubezpieczony musi podlegać nieprzerwanie ubezpieczeniu chorobowemu przez:
- 30 dni – jeżeli podlega obowiązkowo temu ubezpieczeniu – dotyczy np. pracowników
- 90 dni – jeżeli jest ubezpieczony dobrowolnie – dotyczy np. zleceniobiorców.
Jeżeli dopiero zacząłeś pracę u danego pracodawcy, to (co do zasady*) prawo do zasiłku chorobowego będzie przysługiwało Ci dopiero po 30 dniach od nawiązania stosunku pracy.
* Od powyższej zasady jest jednak wyjątek – zgodnie z art. 4 ust. 2 ZasiłkU do okresów odpowiednio 30 lub 90 dni wlicza się poprzednie okresy ubezpieczenia chorobowego, jeżeli przerwa między nimi nie przekroczyła 30 dni lub była spowodowana:
- urlopem wychowawczym,
- urlopem bezpłatnym
- albo odbywaniem czynnej służby wojskowej przez żołnierza niezawodowego.
Jeżeli więc zakończyłeś świadczenie pracy w dniu 31 października 2024 r., a nową pracę rozpocząłeś 4 listopada 2024 r., to przysługuje Ci prawo do zasiłku chorobowego, ponieważ przerwa w podleganiu ubezpieczeniu społecznemu nie przekroczyła 30 dni.
Czym różni się wynagrodzenie chorobowe od zasiłku chorobowego?
Wynagrodzenie za czas niezdolności do pracy reguluje Kodeks pracy (dalej: KP). Zgodnie z art. 92 KP za czas niezdolności pracownika do pracy wskutek choroby lub odosobnienia w związku z chorobą zakaźną:
- trwającej łącznie do 33 dni w ciągu roku kalendarzowego,
- trwającej łącznie do 14 dni w ciągu roku kalendarzowego – w przypadku pracownika, który ukończył 50 rok życia,
pracownik zachowuje prawo do 80% wynagrodzenia, chyba że obowiązujące u danego pracodawcy przepisy prawa pracy przewidują wyższe wynagrodzenie z tego tytułu.
Czym więc różni się wynagrodzenie chorobowe od zasiłku chorobowego?
Wynagrodzenie chorobowe płaci pracodawca – aż do 33 dni lub 14 dni (w przypadku pracownika po 50 r.ż.). Po upływie tego okresu, pracownikowi przysługuje prawo do zasiłku chorobowego, który wypłaca ZUS.
Kiedy zasiłek chorobowy nie przysługuje? Podstawy odmowy prawa do zasiłku
Niespełnienie wymogu podlegania ubezpieczeniom
Zasiłek przepada w kilku sytuacjach: gdy nie spełnisz okresu wyczekiwania, przekroczysz limit dni, masz prawo do wynagrodzenia od pracodawcy albo dopuścisz się określonych naruszeń. Zacznijmy od pierwszej z nich.
ZUS może odmówić prawa do zasiłku chorobowego przede wszystkim, jeżeli pracownik nie spełnia wymagania podlegania ubezpieczeniu chorobowemu nieprzerwanie przez okres 30 dni lub 90 dni, jeżeli mamy do czynienia ze zleceniobiorcą.
Przekroczenie okresu zasiłkowego
Zasiłek nie zostanie przyznany także, jeżeli pracownik przekroczył wskazany w ustawie maksymalny okres jego otrzymywania. Co jeżeli niezdolność do pracy, po upływie tego okresu nadal występuje?
Po wyczerpaniu 182 dni (lub 270 dni) okresu zasiłkowego, jeżeli dalsze leczenie lub rehabilitacja lecznicza rokują odzyskanie zdolności do pracy, ubezpieczonemu może zostać przyznane świadczenie rehabilitacyjne na okres do 12 miesięcy kalendarzowych[1]K. Stopka [w:] Świadczenia pieniężne z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa. Komentarz, Warszawa 2022, art. 8.
art. 8 ust. 1 ZasiłkiU
Zasiłek chorobowy przysługuje przez okres trwania niezdolności do pracy z powodu choroby lub niemożności wykonywania pracy z przyczyn określonych w art. 6 ust. 2 – nie dłużej jednak niż przez 182 dni, a jeżeli niezdolność do pracy została spowodowana gruźlicą lub występuje w trakcie ciąży – nie dłużej niż przez 270 dni.
Otrzymywanie wynagrodzenia z tytułu choroby
Zasiłek chorobowy nie przysługuje za okresy niezdolności do pracy, w których ubezpieczony na podstawie przepisów o wynagradzaniu zachowuje prawo do wynagrodzenia. Pracownik nie ma więc prawa do zasiłku chorobowego w okresie:
- trwającym łącznie do 33 dni w ciągu roku kalendarzowego,
- trwającym łącznie do 14 dni w ciągu roku kalendarzowego – w przypadku pracownika, który ukończył 50 rok życia,
kiedy otrzymuje wynagrodzenie chorobowe od pracodawcy.
Niezdolność spowodowana przestępstwem
Zasiłek chorobowy nie przysługuje ubezpieczonemu za cały okres niezdolności do pracy, jeżeli niezdolność ta spowodowana została w wyniku umyślnego przestępstwa lub wykroczenia popełnionego przez tego ubezpieczonego.
W tym przypadku, przestępstwo lub wykroczenie musi być stwierdzone prawomocnym wyrokiem sądu.
Niezdolność wskutek nadużycia alkoholu
Ubezpieczonemu, którego niezdolność do pracy spowodowana została nadużyciem alkoholu, zasiłek chorobowy nie przysługuje za okres pierwszych 5 dni tej niezdolności.
Inne przypadki
Zasiłek chorobowy nie przysługuje za okresy niezdolności do pracy przypadającej w czasie:
- urlopu bezpłatnego;
- urlopu wychowawczego;
- tymczasowego aresztowania lub odbywania kary pozbawienia wolności, z wyjątkiem przypadków, w których prawo do zasiłku wynika z ubezpieczenia chorobowego osób wykonujących odpłatnie pracę na podstawie skierowania do pracy w czasie odbywania kary pozbawienia wolności lub tymczasowego aresztowania;
- usprawiedliwionej nieobecności w pracy związanej ze śmiercią pracodawcy.
ZUS może także odmówić prawa do zasiłku chorobowego w przypadku, gdy ubezpieczony nie dopełni formalności związanych z udzieleniem tego zasiłku np.
- nie stawi się na wezwanie lekarza,
- nie dostarczy odpowiednich dokumentów potwierdzających prawo do zasiłku – przede wszystkim dokumentacji medycznej.
Więcej na temat zasiłku chorobowego przeczytasz na stronie ZUS.
Kiedy tracisz prawo do zasiłku chorobowego?
Wykonywanie pracy zarobkowej
Zasiłek chorobowy możesz stracić za cały okres zwolnienia, jeśli w jego trakcie pracujesz zarobkowo albo wykorzystujesz zwolnienie niezgodnie z jego celem – choć od kwietnia 2026 r. przepisy przewidują od tego wyjątki.
Jeżeli w okresie niezdolności do pracy wykonujesz inną pracę zarobkową, to utracisz prawo do zasiłku.
Pamiętaj, że nie chodzi tylko o pracę na podstawie stosunku pracy – może być to zarówno praca wykonywana na podstawie umowy o pracę niezależnie od wymiaru etatu, umowy cywilnoprawne, prowadzenie własnej działalności gospodarczej, samozatrudnienie, jak i praca nielegalna[2]A. Radzisław, R. Tonder, Ustawa o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa. Komentarz. Wyd. 2, Warszawa 2022.
Ważne jest, że dla utraty zasiłku chorobowego nie ma znaczenia, czy praca wykonywana w okresie zwolnienia chorobowego była zgodna z tym zwolnieniem.
Od 13 kwietnia 2026 r. art. 17 ZasiłkiU ma jednak wyjątek. Pracą zarobkową nie jest czynność incydentalna, której podjęcia w okresie zwolnienia wymagają istotne okoliczności – z zastrzeżeniem, że polecenie pracodawcy taką okolicznością nie jest. Reguła przestała być bezwzględna, ale wyjątek jest wąski. Jednorazowe podpisanie pilnego dokumentu może się w nim zmieścić, stała praca zdalna – już nie.
Sąd Najwyższy uznał wcześniej, że nawet niewielka praca u drugiego pracodawcy powoduje utratę zasiłku niezależnie od jej wpływu na zdrowie[3]Wyrok Sądu Najwyższego z dnia 25 kwietnia 2013 r., I UK 606/12.. Dziś ta teza obowiązuje z zastrzeżeniem opisanego wyżej wyjątku incydentalnego.
Wykorzystanie zwolnienia w sposób niezgodny z jego celem
Ta sytuacja może budzić już nieco więcej wątpliwości. Po pierwsze musimy wziąć pod uwagę co jest celem zwolnienia – oczywiście chodzi o powrót do zdrowia, a w konsekwencji możliwość świadczenia pracy.
Zachowanie niezgodne z celem zwolnienia wstąpi wtedy, kiedy niweczy, opóźnia lub utrudnia osiągnięcie tego celu[4]K. Walczak (red.), Ustawa o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa. Komentarz. Wyd. 2, Warszawa 2024. Sąd Najwyższy uznał za taką aktywność między innymi wielogodzinne wyjście do galerii handlowej połączone z długotrwałą grą na automatach. Nie jest to czynność niezbędna i może przedłużyć okres niezdolności do pracy[5]Wyrok Sądu Najwyższego z dnia 26 lipca 2011 r., I PK 22/11..
Od 13 kwietnia 2026 r. ustawa wprost wyłącza z tej oceny zwykłe czynności dnia codziennego (drobne zakupy, wyjście do apteki, wyprowadzenie psa) oraz opisane wyżej czynności incydentalne. Krótki spacer po aptekę nadal nie zaszkodzi Twojemu zasiłkowi – wielogodzinne wyjście do galerii już tak.
Odmowa prawa do zasiłku chorobowego – jak odwołać się od decyzji ZUS?
Zgodnie z art. 83 ustawy o systemie ubezpieczeń społecznych od decyzji ZUS przysługuje odwołanie do właściwego sądu, w terminie i według zasad określonych w Kodeksie postępowania cywilnego.
Gdzie i w jakim terminie złożyć odwołanie od decyzji ZUS?
Odwołanie masz miesiąc na złożenie – termin liczy się od dnia doręczenia decyzji. Trafia ono do sądu rejonowego właściwego dla Twojego miejsca zamieszkania, ale składasz je za pośrednictwem oddziału ZUS, który wydał decyzję.
Masz do wyboru 2 tryby:
- możesz wnieść odwołanie za pośrednictwem organu, który wydał decyzję – w takim przypadku adresatem odwołania jest sąd, ale składasz je do oddziału ZUS, który następnie przekazuje Twoje odwołanie wraz z pozostałymi dokumentami do sądu w terminie 30 dni od otrzymania odwołania,
- możesz także wnieść odwołanie bezpośrednio do sądu – dotyczy wyłącznie odwołania wniesionego ustnie, a więc dokonanego przez złożenie w sekretariacie sądowym ustnego oświadczenia procesowego[6]P. Rylski (red. nacz.), A. Olaś (red. cz. III) Kodeks postępowania cywilnego. Komentarz. Wyd. 3, Warszawa 2024.
Sądem właściwym w sprawach o zasiłek chorobowy jest zawsze sąd rejonowy, mimo że sprawy z ubezpieczeń społecznych co do zasady trafiają do sądu okręgowego – to jeden z ustawowych wyjątków. Pamiętaj, że to terminy w sprawach przed sądem pracy bywają krótsze niż miesiąc – np. na odwołanie od wypowiedzenia umowy o pracę masz tylko 21 dni, więc nie przenoś tamtego terminu na sprawy o zasiłek chorobowy.
Co powinno zawierać odwołanie od decyzji ZUS?
Odwołanie powinno zawierać oznaczenie zaskarżonej decyzji, zarzuty i ich uzasadnienie oraz Twój podpis. Składając je za pośrednictwem ZUS, możesz wybrać formę pisemną lub ustną – bezpośrednio do sądu tylko ustnie.
- oznaczenie zaskarżonej decyzji – wskaż numer decyzji oraz datę jej wydania, a także organ, który wydał tę decyzję (oddział ZUS),
- zwięzłe przytoczenie zarzutów oraz wniosków i ich uzasadnienie – musisz uzasadnić, dlaczego nie zgadzasz się z wydaną decyzją oraz o co wnosisz np. o zmianę decyzji w zakresie wysokości zasiłku chorobowego,
- podpis.
Jakie dowody należy przedstawić w odwołaniu od decyzji ZUS?
Podstawowym dowodem jest dokumentacja medyczna i zaświadczenia lekarskie, które ZUS pominął lub ocenił błędnie. W sporach o stan zdrowia sąd zwykle powołuje biegłego sądowego, którego opinia rozstrzyga wątpliwości medyczne.
Jeśli spór dotyczy stanu faktycznego – na przykład tego, czy w czasie zwolnienia wykonywałeś pracę zarobkową – dowodem mogą być też zeznania świadków albo dokumenty potwierdzające Twoją wersję zdarzeń. Im dokładniej wskażesz dowody już w odwołaniu, tym krótsze będzie postępowanie.
Jak wygląda postępowanie po złożeniu odwołania od decyzji ZUS?
Po otrzymaniu odwołania ZUS ma 30 dni na tzw. autokontrolę – może w tym czasie sam zmienić lub uchylić swoją decyzję. Jeśli tego nie zrobi, przekazuje odwołanie do sądu wraz z aktami sprawy i odpowiedzią na zarzuty[7]Art. 83 ust. 7 ustawy z dnia 13 października 1998 r. o systemie ubezpieczeń społecznych.. Dalej sąd wyznacza termin rozprawy i prowadzi postępowanie dowodowe, kończąc je wyrokiem.
Czy można odwołać się od decyzji ZUS elektronicznie?
Formalnie ZUS przyjmuje pisma przez PUE. Odwołanie to jednak pismo procesowe podlegające Kodeksowi postępowania cywilnego, nie zwykły wniosek administracyjny. Zwykłe wysłanie skanu przez PUE bez kwalifikowanego podpisu elektronicznego nie spełnia wymogu podpisu z art. 126 k.p.c. – grozi wadą formalną pisma.
Bezpieczniej złożyć odwołanie papierowo – osobiście w oddziale ZUS albo listem poleconym – lub elektronicznie wyłącznie z kwalifikowanym podpisem elektronicznym. Jeśli masz wątpliwości, wybierz formę papierową – to droga, która nie budzi sporów co do skuteczności doręczenia.
Ile kosztuje odwołanie od decyzji ZUS?
Złożenie odwołania nie wymaga żadnej opłaty. W sprawach z ubezpieczeń społecznych pobiera się opłatę podstawową (30 zł) wyłącznie od apelacji, zażalenia, skargi kasacyjnej i skargi o stwierdzenie niezgodności z prawem prawomocnego orzeczenia – czyli dopiero na kolejnych etapach sporu. Szerzej o tym, ile kosztuje założenie sprawy w sądzie pracy, piszę w osobnym artykule.
Czy warto odwoływać się od decyzji ZUS?
Z mojego doświadczenia wynika, że odwołania od decyzji odmawiających zasiłku chorobowego często się udają, zwłaszcza gdy ZUS pominął istotny dowód albo błędnie zastosował przepis. Zanim zrezygnujesz z zasiłku, sprawdź, czy decyzja rzeczywiście była prawidłowa – w razie wątpliwości warto skonsultować sprawę z kancelarią radcy prawnego.
Jak widzisz, warunki uzyskania zasiłku chorobowego wydają się proste, ale jest równie wiele podstaw do odmowy jego przyznania przez ZUS. Jeżeli masz wątpliwości co do decyzji, którą otrzymałeś w tej sprawie – zachęcam Cię do kontaktu.
Najczęściej zadawane pytania o zasiłek chorobowy
Przypisy